Категория: Интересно

Законы природы и раневая инфекция




  • Не нравится
  • 0
  • Нравится





  • Доктор медицинских наук с. ФЕЙГЕЛЬМАН, хирург.

    Управлять природой можно, только подчиняясь ей.
    Френсис Бэкон

    РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ НЕ ЗАВИСИТ ОТ ЗНАНИЯ ВРАЧА?

    Давний и бесплодный спор, что есть медицина — искусство, ремесло или наука, приобрел сегодня практическое значение. Авторитетный Британский медицинский журнал, анализируя в редакционной статье, почему врачи применяют неэффективные, а иногда вредные лекарства, приходит к выводу, что медицина — не наука, а деятельность человека, в которой немаловажную роль играют надежда и стремление больного к выздоровлению, вера врачу и способность последнего к контакту с больным. Поэтому современная так называемая доказательная медицина (точное определение: добросовестное, корректное и разумное

    по приемлемости и эффективности различных диагностических тестов, лечебных методов и т.д. — Прим. ред.) советует врачам не вдаваться в гипотезы о сущности заболевания, а следовать стандартным схемам лечения, как наиболее эффективным. Что касается теорий, то этим должны заниматься биохимики, микробиологи, физиологи, патологоанатомы.

    Ограничивая полет фантазий врача проверенными стандартными методами обследования и лечения, доказательная медицина, несомненно, уменьшит случаи неправильного лечения.

    Что до того — наука ли медицина или нет, подумает, наверное, читатель, важно, чтобы врачи хорошо лечили. От портного требуется не ученость, а “чтоб костюмчик сидел”. Но медицина — удивительная профессия. Во времена Гиппократа врачи неверно представляли себе строение организма и функций его органов, но уверенно лечили все заболевания. Парацельс, основоположник применения химии в медицине, считал, что врачу вообще не нужно знать анатомии: заболевания возникают из-за нарушения содержания в организме серы, ртути и солей — и задача врача восстановить их нормальное соотношение. При избытке серы, считал он, возникает лихорадка или чума, избыток ртути ведет к параличу, а обилие солей вызывает водянку или понос. Парацельс выдвинул идею лечения по принципу соответствия. Например, болезни мозга нужно лечить грецким орехом, потому, что его строение напоминает строение мозга, а болезни сердца — препаратами золота, ведь сердце — главный жизненный орган, а золото — главный фактор в экономической жизни. Несмотря на такие странные с точки зрения современных представлений теории Парацельс вошел в историю медицины как искуснейший врач.

    ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ И “КЛЯТВА ГИППОКРАТА” МЕШАЮТ РАЗВИТИЮ МЕДИЦИНЫ?

    Успех лечения приписывался искусству врача. Считалось, по умолчанию, что он не мог ошибаться. Если больной умирал — на то воля Господня. Даже во времена Н. И. Пирогова от простейших хирургических операций умирало до 80% (восьмидесяти!) больных. Только сравнительно недавно стало понятно, что в огромном большинстве случаев выздоровление наступает благодаря самовосстанавливающимся механизмам организма без какого-либо лечения, а иногда вопреки ему. Этот величайший дар природы оказал медицине плохую услугу. Способность организма к самоизлечению не давала врачам возможность увидеть свои ошибки, а “клятва Гиппократа”, обязывающая их не разглашать тайну болезни пациента, сделала медицину самой закрытой и неподконтрольной деятельностью. Это надолго остановило ее развитие.

    Вопрос о том, наука ли медицина, актуален в том смысле, что именно с наукой, главные этапы которой — эксперимент и теории, основанные на законах природы, связаны достижения современной цивилизации. Медицина накопила огромное количество знаний, а успехи хирургов поражают воображение. Благодаря внедрению достижений научно-технической революции даже пересадка органов стала почти рутинной операцией. Но отсутствие в медицине научных теорий и преимущественно эмпирический путь ее развития — неизбежные причины врачебных ошибок и их трагических последствий.

    МЕДИЦИНА - АЛХИМИЯ СЕГОДНЯ?

    Если иногда вспоминают алхимию, то лишь для того, чтобы подчеркнуть ее отсталость и противопоставить ей современную науку. Но главное — алхимики были убеждены в безграничных возможностях человека. Создание вечного двигателя или превращение неблагородных металлов в золото казались реально решаемыми задачами, и на протяжении почти полутора тысяч лет алхимики проводили эксперименты в этом направлении. О законах природы, которые человеку преодолеть невозможно, они не знали. Только с открытием закона сохранения энергии и закона постоянства химических элементов стало ясно, что идеи алхимиков неосуществимы, и их работу перестали субсидировать. А эти законы стали основой современной науки.

    Однако теории медицины не строятся на законах природы. В большинстве случаев лечение основано на заключениях здравого смысла, аналогиях, эмпирических наблюдениях, на экспериментальных исследованиях. Остановлюсь на примере того, как это отразилось на результатах лечения раненых.

    Гиппократ решил, что причина воспаления и нагноения раны — проникающие в нее невидимые мельчайшие существа — миазмы. Гениальная догадка, сделанная более чем за две тысячи лет до открытия микробов! По аналогии с методами, которые применялись для борьбы с врагами, нападавшими на крепость, Гиппократ предложил заливать рану кипящей смолой и прижигать ее каленым железом. Так лечили раны более 2000 лет. Мучения, которые причиняло раненым лечение, и число погибших в результате его даже представить трудно. Между тем догадка Гиппократа о причине воспаления настолько убедительна, что практически без изменений сохранилась до наших дней.

    Теория И. И. Мечникова, суть которой в том, что воспаление — это борьба микроба-паразита с организмом хозяина, подтвердила идею Гиппократа. В наше время считается, что воспаление в ране, инфекционный процесс, вызывает раневая инфекция, и для ее устранения применяют по аналогии с методами, успешными в случае инфекционных заболеваний, асептику (меры для предупреждения внедрения возбудителей инфекции) и антисептику (меры для уничтожения микробов в ране, тканях и т.д.).

    Однако, несмотря на применение мощных бактерицидных средств и дорогостоящих технических сооружений (скажем, для подачи стерильного воздуха в “чистые” операционные), хирурги к концу ХХ века убедились, что предупредить проникновение микробов в рану и уничтожить их в ней невозможно. Количество гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных мало изменилось по сравнению с доанти септической эрой и в наше время достигает 30—40%. Такие осложнения в 2—3 раза увеличивают сроки лечения больных. На это уходят колоссальные суммы: в США, например, до 10 миллиардов долларов в год. Гнойно-воспалительные осложнения — главная причина летальности в хирургических стационарах. Широкое применение антибиотиков привело к возникновению микробов, которые вызывают особенно тяжелые осложнения при ранениях. Врачи создали своего Франкенштейна, с которым не знают, как справиться. Они в растерянности: так же, как сто лет назад, во времена Мечникова, остается актуальным вопрос, нужно ли бороться с лечебными силами природы, главный элемент которых составляют воспалительные реакции, способствовать ли им? Или совсем не вмешиваться в естественный ход заживления?

    Когда стало ясно, что антибиотики могут быть причиной тяжелых осложнений, их начали рекомендовать, главным образом, при обширных повреждениях тканей и септических состояниях. При меньших травмах для борьбы с микробами в ране используют марганцовку, растворы фурацилина или перекиси водорода — средства малоэффективные при раневых инфекциях, но зато менее вредные. Решение проблемы оказалось в тупике.

    ВОСПАЛЕНИЕ В РАНЕ ПРОТИВОРЕЧИТ ТЕОРИИ МЕЧНИКОВА

    В 1908 году Илье Мечникову и Паулю Эрлиху была присуждена Нобелевская премия за “труды по иммуни -тету”. Мечников вопреки бытующим тогда представлениям, что лейкоциты, захватывая патогенные микробы, разносят “заразу” по организму, доказал: поглощая микробы, лейкоциты уничтожают их и способствуют выздоровлению. Так как в очаге воспаления кроме микробов скапливается огромное количество лейкоцитов, Мечников решил, что воспаление — защитная, целебная реакция и проявляется в борьбе фагоцитов (клеток, поглощающих бактерии) с инфекцией.

    При лечении инфекционных заболеваний эта теория подтверждается: применяя антибактериальные средства и уничтожая патогенные микробы, врачи помогают естественным защитникам организма — фагоцитам, воспаление (к примеру, легких) прекращается, и больной выздоравливает. Однако воспаление в ране существенно отличается от такового при инфекционных заболеваниях. Рана заживает, несмотря на то, что в ней всегда имеются микробы. Кроме того, рану заселяют бактерии — сапрофиты (микроорганизмы, питающиеся органическими веществами отмерших тканей), которые содружественны организму. В то время как патогенные микробы живут и питаются тканями и соками живого организма, сапрофиты живут только в мертвых тканях и питаются продуктами их ферментативного разложения.

    Чтобы сгладить эти противоречия, сапрофиты в ране назвали условно-патогенными микробами, а воспаление раны обозначили как местный инфекционный процесс. На словах как будто выход нашли, но результаты лечения ран от этого не улучшились.

    Нужно отметить, что основоположник антисептики Джозеф Листер в 1890 году на Х Всемирном конгрессе хирургов признал, что ошибался, предлагая использовать карболку для уничтожения микробов в ране, и что вообще это сделать в ране антисептиками невозможно, так как они убивают и здоровые клетки. Но идея казалась чрезвычайно привлекательной, и поиск противомикробных средств продолжался. Обобщая опыт военно-полевой хирургии после Великой Отечественной войны, профессор И. Г. Руфанов на XXV съезде хирургов в 1946 году сказал: “Необходимо признать, что попытки уничтожить микробы в ране с помощью химических средств потерпели крах”. Не оправдались надежды ни на сульфамидные препараты, ни на антибиотики. Теория воспаления Мечникова оказалась неспособной объяснить отрицательные результаты борьбы с раневой инфекцией.

    ЗАКОНЫ ПРИРОДЫ И ДЛЯ МЕДИЦИНЫ - ЗАКОНЫ

    Более чем 100 лет неудач в борьбе с раневой инфекцией не должны пропасть даром. Но врачи пытаются скрыть истинное положение дел. Как сообщили на Международном конгрессе по борьбе с внутрибольнич-ными инфекциями (Москва, 2006), московские хирургические клиники в официальных отчетах занизили количество гнойно-воспалительных осложнений в 100 (сто!) раз!

    В России в среднем до 10% оперированных больных страдают от послеоперационных осложнений, и таких случаев ежегодно регистрируют до 2 миллионов.

    Поскольку антибиотики могут убить любой микроб, становится очевидно, что решение проблемы гнойно-воспалительных осложнений — не в противомикробных средствах. Пытаясь уничтожить микробы в ране, хирурги столкнулись с непреодолимой силой, которая относится к разряду тех, что не позволили алхимикам осуществить свои идеи. Но признать это мешает логика здравого смысла: законы природы определяют стабильность и гармонию вселенной, в то время как болезни случайны. Неизменное повторение стандартных процессов, происходящих в ране, свидетельствует, что они не случайные осложнения, а биологические закономерности. Это ключевой момент. Если изменения в ране - осложнения, то с ними действительно нужно бороться. Если же это биологические закономерности, то, по понятным причинам, их победить невозможно. Более того, врач, назначая лечение, обязан им следовать. Житейская логика протестует против такого вывода — ведь воспаление всегда сопровождается недомоганием, болями, неприятными гнойными

    выделениями, а иногда бывает причиной смерти. Но беременность и роды также не всем доставляют удовольствие, однако к патологии они не относятся.

    Понять биологическую целесообразность стандартных изменений в ране можно, если исходить из следующего закона природы: мертвые ткани несовместимы с организмом, и он удаляет их. Хирурги знают, что рана никогда не заживет, пока в ней есть некротическая ткань, но не воспринимают это как проявление закона природы. Поэтому нежизнеспособные ткани либо иссекают, что не всегда возможно, либо пытаются удалить с помощью ферментации, что также осуществимо не всегда, либо ждут, пока организм их отторгнет.

    Закон несовместимости организма с мертвыми тканями позволяет объяснить сущность изменений, происходящих в ране. Каждая рана опасна кровотечением и возможностью проникновения в организм патогенных микробов. Так как ни одно существо на Земле не может избежать ранения, в организме должны были возникнуть механизмы, противостоящие этим осложнениям. Необходимо быстрое закрытие раны, но в ней всегда в большем или меньшем количестве есть мертвые ткани, мешающие этому. Потому в соответствии с законом природы сразу после ранения включаются механизмы для их удаления. Тромбоз мелких сосудов ведет к затруднению кровотока и скоплению жидкости (отеку) в тканях вокруг раны. При этом возникают боли из-за сдавливания нервов и покраснение кожи — симптомы воспаления, описанные еще Гиппократом. Повышение концентрации солей в стенках раны вызывает усиленный приток отечной жидкости в рану, что способствует отделению некротических тканей и вымыванию их из ее глубины, а благодаря протеолити-ческой (расщепляющей белки) активности раневого сока происходит ферментативное разложение мертвых тканей. В этом принимают участие микробы-сапрофиты — постоянные спутники раны. Своими мощными протеолитическими системами они разлагают мертвые ткани раны и питаются продуктами разложения белка. Эти же микробы живут в кишечнике, где выполняют ту же “работу”, что и в ране. Их жизнедеятельность имеет важнейшее значение для пищеварения. То, что нарушение нормальной микробной флоры кишечника, например при лечении антибиотиками, ведет к тяжелому заболеванию — дисбактериозу, хорошо известно. Врачи стараются восстановить нормальную флору кишечника, но тех же микробов-сапрофитов, составляющих нормальную экологию раны, стремятся всеми средствами уничтожить.

    Если мертвой ткани в ране немного, ее вместе с микробами удалят специальные клетки-“уборщики”, и рана заживает. Такое воспаление происходит у больных при благоприятном послеоперационном течении, когда рана заживает первичным натяжением (соединением стенок сгустком фибрина). Если же некротической ткани больше, чем ее могут утилизировать эти клетки, в ней начинают интенсивно размножаться микробы. В ответ на это в рану поступают лейкоциты, которые захватывают микробы и, погибая, образуют гной. Из лизосом распадающихся лейкоцитов выделяются чрезвычайно активные гидролитические ферменты, участвующие в расщеплении мертвых тканей. Закономерность происходящих в ране процессов свидетельствует, что воспаление и нагноение в ране — это не патология, вызванная микробами, а генетически запрограммированные, то есть физиологические, процессы, направленные на удаление из раны мертвой ткани, причем микробы принимают в этом участие.

    Хотя “протеолитические” микробы — важнейшее средство для того, чтобы ускорить очищение раны от мертвой ткани, эти микробы не идеальные партнеры. В случаях, когда продукты их жизнедеятельности не имеют выхода из организма, они, всасываясь, могут представлять большую опасность. Но это не снижает исключительно важной роли, которую играют микробы-сапрофиты в спонтанном заживлении ран, особенно в дикой природе, где ферментативное расщепление мертвой ткани — единственная возможность ее удаления из раны.

    Теперь поговорим о закислении раны. Мгновенно после ранения рН раны снижается до 5,0 и ниже. Так как закисление происходит при каждом ранении, это также указывает на его генетическую основу. Целесообразность такого явления, я полагаю, состоит в следующем: в рану вместе с сапрофитами могут попасть опасные для жизни патогенные микробы. Закисление раны приводит к тому, что, как правило, патогенная флора из раны исчезает, поскольку среда ее обитания нейтральна. Резкое закисление раны в то время, как в организме сохраняется нейтральный рН, означает, что это не патология вследствие нарушения обмена, как принято считать, а генетический, то есть физиологический, механизм для защиты от проникающих в рану опасных для жизни патогенных микробов. В большинстве случаев этот механизм срабатывает, но у некоторых людей он оказывается недостаточным, и такие, например, микробы, как возбудители столбняка, иногда могут размножаться в ране. Поэтому профилактическое введение противостолбнячной вакцины при случайных ранениях обязательно.

    Микробы-сапрофиты — не только неотъемлемые участники удаления некротических тканей из открытой раны. Природа создала их для удаления мертвых тканей, если они образуются внутри организма. Как это может происходить?

    В последнее время установлено, что при стрессовых ситуациях в крови людей и животных появляются микробы (бактериемия). Их высевают из крови здоровых людей после тяжелой физической работы, переохлаждения или перегревания, радионуклидного облучения. Они появляются в крови после таких небольших операций, как удаление зуба или выскабливание полости матки. Бактериемию обнаруживают у каждого четвертого-пятого больного при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и более чем в 70% случаев у больных с заболеваниями желчевыводящих путей. Микробы месяцами сохраняются в крови послеоперационных больных, не вызывая отрицательных клинических проявлений. В экспериментах на животных, у которых стресс вызывали фиксацией конечности, микробы высевали из крови почти в 100% случаев уже в первые часы эксперимента. При посеве из крови вырастают те же микробы, которые обычно оккупируют рану, — стафилококки, кишечная палочка, протей. Установлено, что источник бактериемии — кишечник. При стрессовых ситуациях слизистая кишечника становится проницаемой для микробов, и они проникают в кровеносные сосуды. Этот механизм называется транслокацией микробов.

    Постоянство, с каким бактериемия возникает при стрессовых ситуациях, указывает, что это закономерное явление, и его механизм генетически предопределен. Биологический смысл его, вероятно, в следующем: стресс всегда сопровождается нарушениями в кровообращении, в результате чего в тканях могут возникнуть очаги некроза. Для удаления их возникает реакция воспаления, в которой, как и в открытой ране, принимают участие “протеолитические” микробы. Они из кишечника током крови доставляются к очагам некроза. Небольшое количество мертвой ткани, вместе с микробами, удалят клетки-уборщики. Если очаг некроза значительный, в нем размножаются микробы и образуется абсцесс, гной которого прокладывает путь для выведения мертвой ткани из организма. Это болезненный, но единственный способ выведения из организма мертвой ткани без помощи хирурга.

    Наличие в самом организме постоянного источника микробов (кишечник) и механизма доставки этих микробов в поврежденные ткани (кровяное русло) объясняет, почему хирурги не могут добиться стерильности раны, несмотря на самые строгие меры защиты ее от проникновения микробов извне. Этому противостоит закон природы. Если эксперименты алхимиков ограничивались лишь материальным ущербом, то современные хирурги, следуя ошибочной теории и стремясь уничтожить микробы в ране, не только не добились решения поставленной задачи, но приносят больным дополнительные страдания.

    НЕ БОРОТЬСЯ С ЗАКОНОМ ПРИРОДЫ, А СЛЕДОВАТЬ ЕМУ

    Закономерности раневого процесса указали наиболее рациональное лечение: необходимо ускорить ферментативное расщепление мертвых тканей, повысить в ране осмотическое давление и кислотность, способствовать регенеративным процессам, не повреждая здоровые ткани.

    Исходя из этой теории, мы с коллегами предложили комплексно-ферментный препарат для лечения ран, который имитирует процессы, происходящие в ней, и усиливает их. В его состав входят пепсин, аскорбиновая кислота, глюкоза и некоторые другие добавки.

    Пепсин — самый мощный протеолитический фермент животного происхождения. Он расщепляет даже коллаген, на что не способны протеолитические ферменты, применяемые в хирургии. Он не повреждает живые клетки и практически не вызывает аллергических реакций. Аскорбиновая кислота (см. “Наука и жизнь” № 8, 2007 г.) не только создает необходимую кислую среду для проявления протеолитического действия пепсина, но, обладая антиоксидантными свойствами, нейтрализует чрезвычайно агрессивные свободнорадикальные соединения в очаге воспаления. Так как витамин С не синтезируется организмом человека и его дефицит отрицательно влияет на процессы регенерации в ране, аскорбиновая кислота способствует их активизации. Глюкоза позволяет создать в ране осмотическое давление, более чем в 10 раз превышающее давление, создаваемое 10%-ным раствором хлорида натрия. При этом она не только не повреждает здоровые клетки, но и улучшает обменные процессы в тканях, жизнеспособность которых при ранении может быть нарушена.

    С точки зрения современных представлений такой препарат применять для лечения ран нельзя, так как считается, что протеолитические ферменты и кислая среда вызывают гибель клеток. Однако экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что внесение комплексно-ферментного препарата в рану в 2—3 раза ускоряет очищение раны от мертвых тканей и гноетечение из раны прекращается. И что особенно важно (в препарате нет ни антибиотиков, ни антисептиков), количество микробов в ране вне зависимости от их состава сокращается на несколько порядков либо она вообще становится стерильной. Здесь нет противоречий с тем, что утверждалось выше о положительной роли микробов-сапрофитов в ране. Пепсин, входящий в состав препарата, не только замещает протеолитические микробы, но намного превосходит их протеолитическую активность. В то же время освобождение раны от микробов предохраняет организм от их потенциальной опасности.

    Согласно отзывам 18 хирургических клиник, где препарат применяли при лечении около 2000 больных с обширными повреждениями мягких тканей, костей и суставов, он одновременно оказывает некролитическое, фибринолитическое (помогает растворению фибрина — основы тромба) и бактерицидное действие и способствует регенеративным процессам в ране. Сроки лечения этим препаратом ран и гнойных процессов различных локализаций сокращаются в 2—3 раза по сравнению с традиционными методами. Он не вызывает никаких осложнений и разрешен к применению в хирургической практике. Ни у одного больного, которому проводили лечение комплексно-ферментным препаратом, не возникли септические осложнения. Для иллюстрации приведу два примера.

    Больной П., 47 лет, поступил в Московскую онкологическую больницу № 62 по поводу хондросаркомы левого бедра. Произведена резекция пораженного конца бедренной кости с замещением дефекта металлическим эндопротезом. В послеоперационном периоде образовался некроз подкожной клетчатки, а вокруг эндопротеза — гнойная полость. Из раны высевается гемолитический стрептококк, нечувствительный к антибиотикам. Лечение различными антисептиками и антибиотиками неэффективно. Начаты ежедневные введения в рану и гнойную полость комплексно-ферментного препарата. Антибиотики отменены. Через три дня посев из раны стерильный. Рана очистилась от некроза и зажила. Больной выписан с сохраненным эндопротезом.

    Больной О., 40 лет, поступил в Центральный институт травматологии и ортопедии по поводу гнойного воспаления левого коленного сустава. Температура тела до 39°. Из пунктата сустава высевается стафилококк. Лечение антибиотиками, в том числе введение в сустав, неэффективно. После двух введений в сустав раствора комплексно-ферментного препарата пунктат стал стерильным, температура нормализовалась, боли прекратились. Снята гипсовая лонгета, и начата разработка коленного сустава.

    Эти и другие примеры убедительно показывают эффективность и безопасность препарата. Вопрос в одном: кто будет производить такое дешевое лекарственное средство?

    ПОДВЕДЕМ ИТОГИ

    К концу ХХ века врачи вынуждены признать, что предупредить воспаление в ране и уничтожить в ней микробы невозможно. Внутрибольничная инфекция, к которой относят гнойно-воспалительные осложнения у хирургических больных, приобрела характер всемирного бедствия.

    Причину неудач в борьбе с раневой инфекцией выявил новый подход к анализу известных фактов. Созданный на его основе эффективный препарат для лечения ран и гнойно-воспалительных заболеваний подтверждает правильность этих теоретических положений. На примере воспаления в ране обнаружена взаимосвязь биологических закономерностей воспаления с законом природы, и этот закон был сформулирован. Медицина не избежит пути, по которому шли другие науки: создание теорий, основанных на законах природы. Изложенная выше концепция воспаления — первый шаг в этом направлении.

    Литература

    Гостищев В. К., Омельяновский В. В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия, 1997, № 8, с. 11—14.

    Назаренко Г. Н., Сугурова И. Ю., Глянцев С. П. Рана, повязка, больной // Прил. к журн. “Consilium Medicum”, 2002, с. 83.

    Храпунова И. А., Иваненко А. В., Глиненко В. М. Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины. Материалы международного конгресса. — 2006, с. 186.

    British Medical Journal 2004; 328:474 475.

    Комментарии

    
    Имя:*
    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent
    *