Категория: Здоровье

Диагностические методы




  • Не нравится
  • 0
  • Нравится





  • Диагностические методыЛюбое лечение начинается с выявления заболевания и постановки конкретного диагноза. В идеале диагноз должен учитывать происхождение заболевания, ведущий механизм его развития, стадию процесса, обратимость либо необратимость болезненных процессов, особенности индивидуального развития заболевания у данного конкретного больного. Как же получить конкретный результат, а не набор высокоученых слов вместо диагноза?

    Вопрос первый — выбор специалиста
    Все начинается с правильного выбора специалиста, которому мы решаемся доверить свои «болячки». И уже тут можно встретить серьезные сложности.
    Лечением и диагностикой болезней позвоночника занимаются в первую очередь врачи трех специальностей: ортопеды, ревматологи (артрологи), неврологи (вертебропатологи). Это,так сказать, специалисты «первого эшелона помощи». В тех случаях, когда требуется оказание больному хирургической помощи, эти специалисты направляют больного на консультацию к нейрохирургу, который подтверждает или опровергает необходимость операции — так что нейрохирурга в этом случае тоже можно отнести к «первому эшелону».

    Кроме того, существуют еще и специалисты «второго эшелона»: физиотерапевты, мануальные терапевты, иглотерапевты, реабилитологи, гирудотерапевты и т. д. По правилам и согласно логике эти специалисты должны работать в «связке» со специалистами «первого эшелона», опираясь на их диагностические заключения, строго выполняя их предписания и не занимаясь самодеятельностью. Все логично...

    Ортопеды без особой охоты связываются с заболеваниями позвоночника обменно-дистрофического и ревматического происхождения. Они традиционно специализируются в большей степени на тех заболеваниях позвоночника, которые связаны с нарушениями осанки, врожденными аномалиями и деформациями, а также травматическими повреждениями. При этом современная ортопедия практически не занимается воспалительными заболеваниями позвоночника.

    Невропатологи первоначально изучали все поражения нервной системы, в том числе ее поражения при заболеваниях позвоночника. В последние годы из невропатологии была выделена более узкая специализация — вертебропатология. Вертебропатологи — это невропатологи, специализирующиеся исключительно на лечении болезней позвоночника. Есть у нас в городе такие... Но отделения для стационарного лечения у них нет.

    «Классические» же неврологи норовят моментально «избавиться» от больного с установленным диагнозом воспалительного («ревматического») заболевания позвоночника. Такой больной попадает в обычное терапевтическое отделение, и к нему на консультацию тут же вызывают невролога из соседнего отделения. Круг замкнулся.

    Воспалительными (ревматическими) болезнями раньше занимались ревматологи, но при этом ревматология уделяла мало внимания обменным заболеваниям собственно позвоночника. Сейчас выделилось отдельное направление ревматологии — артрология. Артрологи занимаются изучением и лечением всех болезней суставов и позвоночника, но в первую очередь — изучением и лечением обменно-дистрофических болезней.

    Но то, что гладко выглядит на бумаге и в приказах Министерства здравоохранения, в реальности звучит намного грустнее.
    Мой родной Ростов-на-Дону — «город-миллионник» с развитой социальной инфраструктурой. Свой медицинский университет, достаточное количество лечебных, диагностических и консультативных учреждений — как страховых, так и «коммерческих». Я родился и вырос в этом городе, я здесь учился и всю жизнь работаю. Но спросите меня, где в нашем городе ведет регулярный прием ревматолог-артролог и я задумаюсь всерьез и надолго...
    И это не переходя на личности...

    Это то, что касается «первого эшелона». И надо сказать, что в первый эшелон «коммерсанты» не рвутся — слишком велика ответственность за поставленный диагноз и назначенное речение. И квалификация приобретается здесь годами и годами, а не краткосрочными курсами.

    Зато во «втором эшелоне» коммерция преобладает. Особенно это касается мануальных терапевтов, массажистов, игло- и гирудотерапевтов, которые иногда занимаются индивидуальной частной практикой, самостоятельно определяя показания и противопоказания к своему лечению. Известны случаи, когда подобные специалисты даже не имеют медицинского образования, а располагают лишь небогатыми знаниями, полученными на каких-нибудь месячных, а то и двухнедельных курсах.
    Уровень знаний подобного специалиста понятен...
    А реабилитационные услуги у нас, кстати, не лицензируются...

    * * *
    В идеале выбранный вами специалист — ортопед, ревматолог или невролог—должен провести осмотр и обследование больного, поставить диагноз и, учитывая все показания и противопоказания, назначить оптимальное лечение. Получив эти назначения, пациент направляется к специалисту «второго эшелона»: мануальному терапевту, массажисту, гирудотерапевту и т. д.

    Еще лучше, если сам лечащий врач (ортопед, ревматолог, невропатолог) владеет методами мануальной терапии, иглотерапии, массажа, использования медицинских пиявок и т. д.. то есть может проводить лечение пациента самостоятельно «от и до». Понятно, что переработать объем информации, необходимый для овладения всеми лечебными методиками, и освоить их способны немногие специалисты, поэтому трудно требовать подобной широты знаний от всех врачей.
    То, о чем сейчас говорится, — портрет «идеала», к которому надо стремиться.

    * * *
    Два слова о врачах, занимающихся частной практикой. Закономерный процесс — в условиях рыночной экономики наиболее подготовленные специалисты, особенно способные по роду своей специализации работать «без поддержки», сами по себе, все чаще уходят из лечебных учреждений и занимаются частной практикой. Но это тоже портрет идеала. Поэтому — несколько важных, на взгляд автора, признаков добросовестного специалиста.

    Во-первых, выбирая врача, ориентируйтесь на рекомендации других пациентов, уже имевших дело с этим специалистом. Кстати говоря, подобное «сарафанное радио» всегда является лучшей рекламой для любого добросовестного врача. И если в обычной телевизионной, газетной и журнальной рекламе информацию о враче можно сфальсифицировать (что часто и происходит), то народная молва ошибается редко.
    Сам автор, кстати, занимаясь частной практикой с 1995 года, ни разу (!) не публиковал рекламы и до сих работает в основном с пациентами, пришедшими «по рекомендации».

    Во-вторых, при первой встрече со специалистом не постесняйтесь убедиться в наличии у него врачебного диплома и индивидуальной лицензии. Вообще во всех странах давно уже принято вывешивать подобные документы на стенах любого врачебного кабинета, чтобы не ставить пациента перед необходимостью задавать неловкие вопросы. Подобная практика потихоньку становится нормальной и в нашей стране.

    В-третьих, доверяйте собственным ощущениям. Если что-то у вас вызывает сомнения — лучше разрешить их сразу.
    В-четвертых, многое скажет первая консультация: опрос, осмотр, высказанное заключение, предлагаемое лечение и перспективы излечения.

    Врачебный осмотр
    В любой медицинской специальности первым и основным диагностическим методом является правильно проведенный врачебный осмотр и опрос. Именно опрос и осмотр дают врачу необходимую информацию о жалобах больного, развитии заболевания и его характере. Именно на основании этих данных строится первичная диагностическая гипотеза, а задача дальнейших исследований — подтвердить или опровергнуть эту гипотезу.

    В каком бы индивидуальном, авторском или экзотическом ключе ни работал врач, но существует определенный алгоритм, которому следует большинство врачей традиционной медицины в большинстве современных клиник.
    Все довольно просто.

    Опрос
    Сначала выясняются жалобы, которые непосредственно привели пациента на прием к врачу: если это, к примеру, боли, то характер, расположение, интенсивность, ритм, сочетание с внешними и внутренними факторами.
    Следующим этапом идет выяснение истории развития данных и других выявленных жалоб — история развития заболевания. К этому же этапу относится и выяснение предыдущих попыток лечения, установленных диагнозов, проведенных методик, достигнутых результатов.
    Дальше выясняется история жизни пациента — перенесенные заболевания и травмы, наследственные заболевания, особенности развития, образа жизни и работы, и т. д.
    Это достаточно объемный этап работы, но он уже подготавливает врача к тому, что он будет искать во время осмотра.

    Осмотр
    Настоящий профессионал обязательно осматривает больного в нижнем белье. Осмотр, пальпирование и простукивание через одежду — повод развернуться и уйти: нормальный профессионал так не работает.
    Во время осмотра врач выявляет особенности осанки, походки, уровень развития мышц, свободу движения в позвоночнике и суставах, состояние кожных покровов.
    Осмотр проводится со всех сторон — со спины, и спереди, обязательно — сбоку (так видны естественные изгибы позвоночника, особенности осанки), сидя и стоя, а также — на кушетке.
    Проведенный осмотр и опрос дают возможность определить объем дополнительных исследований и вообще — их необходимость.

    Рентгенография
    При болях в спине рентгенография является наиболее частым и одним из наиболее информативных методов. Рентгеновский снимок должен делаться в двух проекциях — сбоку и сзади, но существуют еще «косые» снимки, сделанные чуть в разворот, а также функциональное исследование шейного отдела позвоночника в согнутом (вперед) и разогнутом состоянии.
    Функциональный снимок шейного отдела порой может четко указать на блокирование того или иного межпозвонкового сустава, и в этом плане он представляет отдельную диагностическую ценность.

    Рентгенограмма многое может сказать врачу, но с точки зрения пациента этот объем информации огорчительно мал: снимок не покажет ни грыжу диска, ни спазм мышц. Он даже не сможет показать изменения в межпозвонковых суставах грудного и поясничного отделов.
    Вообще очень часто рентгенография проводится больше не для того, чтобы что-то найти, а скорее для того, чтобы убедиться в отсутствии нежелательных признаков: опухоли, туберкулеза позвоночника, перелома, остеопороза.
    Одной и самой по себе рентгенографии для постановки диагноза абсолютно недостаточно: ее данные должны сочетаться с данными осмотра и другой информацией о больном.

    Компьютерная томография (КТ)
    Компьютерная томография — гораздо более информативный, чем обычный рентген, метод обследования, хотя используются все те же рентгеновские лучи. Обусловлено это и системой фокусировки рентгеновских лучей, в результате чего пучок как бы «срезает» тончайший слой позвоночника, и системой компьютерной обработки сигнала, в результате чего резко усиливается его контрастность — а значит, и различимость мелких деталей. В результате отображается состояние даже мягких тканей исследуемой области. Так. компьютерная томограмма может достаточно точно зафиксировать наличие грыжи межпозвонкового диска, которая никогда не будет заметна на обычном рентгеновском снимке. Но, к сожалению, существуют отдельные опухоли мягких тканей позвоночника, которые не всегда могут быть обнаружены методом компьютерной томографии.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ)
    Магнитно-резонансная томография, а если точнее — ядерная магнитно-резонансная — является еще более точным методом установления изменений в структуре позвоночника и окружающих его мягких тканей. Сканирование в этом случае производят при помощи магнитных волн и мощных радиоимпульсов, полученный сигнал также усиливается и обрабатывается компьютером. Лучше всего МРТ отражает состояние тех частей организма, которые содержат воду, — значит, при сканировании позвоночника лучше всего будут отображаться межпозвонковые диски, спинно-мозговой канал, нервные корешки. МРТ покажет самые мельчайшие изменения в этих структурах позвоночника. Но в такой абсолютной подробности изображения есть и своя оборотная сторона: МРТ создает у врачей иллюзию полного понимания ситуации и при оценке, к примеру, показаний к проведению операции по поводу грыжи межпозвонкового диска данные МРТ «перевешивают» и неврологическую симптоматику, и данные осмотра. И далеко не всегда обоснованно.

    Радиоизотопное сканирование
    Радиоизотопное сканирование имеет достаточно узкое «предназначение»: диагностика опухолей и метастазов костной системы и позвоночника. К сожалению, очень часто в ходе диагностики возникает необходимость исключения этого диагноза.
    Сама же процедура проводится достаточно просто для больного: внутривенно вводится кратковременно действующее радиоактивное вещество, которое преимущественно усваивается клетками костной ткани. Через некоторое время прибор сканирует скелет и отмечает участки повышенной концентрации вещества, характерного для некоторых онкологических заболеваний.
    Очень часто при назначении этого исследования больных волнует радиоактивная безопасность этой процедуры. Беспокоиться здесь не о чем — процедура действительно безопасна, зато позволяет исключить онкологический диагноз.

    Клинический анализ крови
    Клинический анализ крови берется из пальца — буквально несколько капель. В диагностическом плане он скорее отвергает заболевания, не связанные с позвоночником, чем подтверждает наличие заболевания именно в позвоночнике.
    К примеру, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ. или реакция оседания эритроцитов — РОЭ) хоть и является неспецифической реакцией, но ни синдромы острых болей ни обменно-дистрофические процессы в позвоночнике сопровождать не должны. Повышение СОЭ на фоне болей в позвоночнике и суставах скорее свидетельствует о ревматическом происхождении процесса чем об обменно-дистрофическом.
    Увеличение же при этом количества лейкоцитов скорее всего свидетельствует о текущем инфекционном заболевании. Если мы имеем увеличение количества моноцитов — то вероятнее всего речь идет о туберкулезном процессе...

    Биохимический анализ крови
    Для проведения биохимического исследования крови она берется из вены, обязательно — натощак. Даже после утренней чашки чая биохимические показатели могут измениться и не показать действительной картины.
    Биохимические показатели крови — хорошее подспорье при проведении дифференциальной диагностики — сужении круга возможных заболеваний. Особенно облегчается выбор между обменными и воспалительными заболеваниями. Например, при большинстве ревматических заболеваний отмечается изменение так называемых воспалительных показателей (С-реактивный белок, другие ревмопробы).

    При остеопорозе биохимический анализ крови позволяет подобрать оптимальную комбинацию препаратов с учетом того, какое количество кальция находится в крови у больного к моменту начала лечения. А определение количества фосфора позволяет уточнить потребность в витамине В. Очень важным показателем в диагностике остеопороза является количество щелочной фосфатазы. Дело в том. что при первичном, возрастном, остеопорозе ее количество соответствует норме или бывает чуть ниже нормы, но при остеопорозе, вызванном заболеванием щитовидной железы, почек, миеломной болезнью или раковыми метастазами, количество щелочной фосфатазы в крови существенно увеличивается.

    Борис Медведев

    Комментарии

    
    Имя:*
    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent
    *